Onlineanmeldung Sprechstunde

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Körperregion*

Die Wirbelsäulensprechstunde wird durch die Spezialisten vom Luzerner Kantonsspital angeboten. Hierfür wird eine Überweisung durch den Hausarzt erwünscht.

Medizinische Angaben

Beschwerden*

Seit wann bestehen diese Beschwerden?*

Haben Sie aufgrund der Beschwerden schon einen Arzt aufgesucht?*

nein

Wenn ja, welchen Arzt?

Wurden radiologische Bilder erstellt (z. B. Röntgen, MRI, CT, etc.)?*

nein

Wenn ja, wann, welche und wo?

Wurden Sie aufgrund der Beschwerden bereits operiert?*

nein

Wenn ja, wo?

Versicherungsangaben

Die Behandlung erfolgt aufgrund*

Krankheit

Unfall

Zuständige Krankenkasse / Versicherung*

Angaben bei Unfall

Ist nur bei einem Unfall auszufüllen:

Unfalldatum

Unfallhergang

Patientendaten

Anrede*

Frau

Herr

Geburtsdatum*

Name*

Vorname*

Strasse/Nr.*

PLZ*

Ort*

Telefon / Mobile*

E-Mail*

Sonstige Mitteilungen

Allgemeines

Medizinische Informationen einholen*

Ja, ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Zuger Kantonsspital bei den vorbehandelnden Ärztinnen, Ärzten und Medizinalpersonen die zur Durchführung der Behandlung notwendigen medizinischen Informationen einholt und diese von der beruflichen Schweigepflicht entbindet

Nein, ich bin nicht damit einverstanden, dass das Zuger Kantonsspital bei den vorbehandelnden Ärztinnen, Ärzten und Medizinalpersonen die zur Durchführung der Behandlung notwendigen medizinischen Informationen einholt.

Datenschutz*

Ich bestätige, dass ich die Angaben zum Datenschutz gelesen habe und diese akzeptiere.